Gli avocado hanno avuto la loro buona dose di pubblicità negativa. Da legittime preoccupazioni sul loro impatto ambientale a accuse più infondate secondo cui impedirebbero ai millennial di accedere al mercato immobiliare, questo frutto ricco e cremoso, noto anche come «pera alligatore», è stato ampiamente diffamato dalla stampa. Essendo un frutto insolitamente ricco di grassi (anche se si tratta di grassi monoinsaturi, considerati «più sani»), gli avocado sono stati persino accusati di favorire l’aumento di peso.

Un nuovo ampio studio, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati sul Journal of the American Heart Association (JAHA), suggerisce il contrario: mangiare un avocado al giorno per 6 mesi non provoca aumento di peso e, lungi dall’essere dannoso per la salute, potrebbe migliorare leggermente i livelli di colesterolo.

Qual era l'obiettivo dello studio?

Lo studio, denominato Habitual Diet and Avocado Trial (HAT), ha seguito un gruppo di 1.008 persone, tutte caratterizzate da un’elevata circonferenza vita (definita come ≥ 89 cm negli uomini e ≥ 102 cm nelle donne). «Ma qual è l’importanza di avere una circonferenza vita più ampia?», mi chiederete.  

A quanto pare, la circonferenza della vita è un indicatore affidabile della quantità di grasso viscerale – il tipo di grasso che si accumula intorno agli organi interni – presente in una persona. Come spiegato nell' articolo sugli ormoni sessuali e il grasso viscerale, avere una quantità eccessiva di tessuto adiposo viscerale (che si riflette in una circonferenza vita più ampia) è dannoso per la nostra salute. Questo tipo di grasso, che si trova in profondità nell'addome attorno a organi come il fegato, l'intestino e il pancreas, secerne molecole infiammatorie che danneggiano il nostro sistema cardiovascolare, peggiorano il controllo dei livelli di zucchero nel sangue e aumentano il rischio di malattie come il diabete di tipo II, le malattie cardiache e il cancro al seno.

Lo scopo dello studio HAT era quello di verificare se mangiare un avocado al giorno potesse aiutare le persone a ridurre il grasso viscerale, diminuire la circonferenza della vita e migliorare gli indicatori di salute cardiovascolare, quali la pressione sanguigna e i livelli di lipidi nel sangue (grassi e colesterolo).

I ricercatori non hanno scelto gli avocado a caso né perché vanno di moda spalmati sul pane tostato.* Piuttosto, studi precedenti hanno suggerito che includere gli avocado nella propria dieta possa favorire la perdita di peso e ridurre il rischio di sindrome metabolica (un insieme di ipertensione, livelli elevati di zucchero nel sangue, livelli anomali di lipidi nel sangue e circonferenza vita elevata). Ad esempio, il National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), che ha monitorato la dieta di circa 5.000 persone dal 2001 al 2012, ha rilevato che chi mangiava avocado tendeva a pesare 3,4 kg in meno e aveva una circonferenza della vita inferiore di 1,2 cm rispetto a chi evitava questo succulento frutto messicano.

Esistono validi motivi biologici per ritenere che anche gli avocado facciano bene alla salute. Gli avocado sono particolarmente ricchi di acido oleico, un acido grasso monoinsaturo (MUFA) che costituisce anche il principale componente lipidico dell’olio d’oliva. È stato dimostrato che un elevato apporto di MUFA come l’acido oleico riduce i livelli di colesterolo LDL “cattivo” e diminuisce il rischio di malattie cardiovascolari. Infatti, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l'American Heart Association (AHA) e le Linee guida dietetiche per gli americani (2020-2025) suggeriscono tutte di sostituire i grassi saturi** e trans con MUFA (e anche con acidi grassi polinsaturi (PUFA)) per limitare il rischio di malattie cardiovascolari come infarto e ictus.

Inoltre, gli avocado possono anche favorire l’assorbimento di fitonutrienti benefici presenti in altri tipi di frutta e verdura, come il licopene (l’antiossidante che conferisce ai pomodori il loro colore rosso) e il beta-carotene (il carotenoide contenuto nelle carote che, come abbiamo spiegato in precedenza, viene utilizzato per produrre la vitamina A). A questo proposito, uno studio ha scoperto che arricchire la salsa Old El Paso Thick ‘N’ Chunky*** con l'avocado può quadruplicare l'assorbimento del licopene dai pomodori.

Partendo quindi dall'ipotesi, tutt'altro che stravagante, secondo cui il consumo di avocado potrebbe ridurre il grasso viscerale, migliorare i livelli di colesterolo nel sangue e ridurre altri indicatori di rischio cardiovascolare (ad esempio la pressione sanguigna), i ricercatori hanno deciso di verificare la loro ipotesi.

* Va tuttavia sottolineato che lo studio HAT è stato finanziato dall’Hass Avocado Board, che ha anche fornito gli avocado. Tale ente non ha tuttavia avuto alcun accesso ai dati dello studio.

** E sì, siamo consapevoli della polemica sul fatto che i grassi saturi causino effettivamente malattie cardiovascolari.

*** In realtà questa era proprio la marca di salsa utilizzata nello studio e non sono stato pagato in tacos da Ol’ El Paso in cambio di un inserimento pubblicitario. Sono disponibili anche altre marche di salsa.

Come è stato condotto lo studio?

Lo studio HAT (Habitual Diet and Avocado Trial) è stato condotto sotto forma di studio randomizzato, controllato e interventistico (noto anche come studio clinico). Prendiamoci un momento per spiegare il significato di ciascuno di questi termini (anche se in ordine inverso). (Nota: potete tranquillamente saltare questa sezione se conoscete già le basi della metodologia degli studi randomizzati controllati).

Uno studio interventistico (o sperimentazione clinica) è uno studio che mette alla prova un nuovo intervento, che si tratti di un nuovo farmaco, di un integratore, di una terapia psicologica, di un programma di esercizi fisici o, nel caso dello studio HAT, dell’aggiunta di un avocado alla dieta quotidiana. Gli studi interventistici possono essere contrapposti agli studi osservazionali, in cui i ricercatori non introducono un intervento, ma si limitano a cercare associazioni tra "esposizioni" (ad esempio, la quantità di avocado consumati) e gli esiti di interesse (ad esempio, l'incidenza di malattie cardiache).

Pertanto, i ricercatori dello studio HAT hanno deciso di introdurre un intervento: hanno somministrato ai soggetti un avocado al giorno per un periodo di 6 mesi. I soggetti che hanno ricevuto gli avocado sono stati formalmente definiti come appartenenti a un "gruppo di intervento" - che in questo studio è stato chiamato gruppo "Avocado Supplemented Diet". Oltre agli avocado, ai soggetti sono state fornite utili istruzioni su come farli maturare, tagliarli e sbucciarli correttamente (evitando i pericoli della famigerata "mano da avocado"), nonché ricette suggerite; per il resto, è stato chiesto loro di seguire la loro dieta abituale.

Naturalmente, come il piccolo scienziato che è in te non mancherà di chiedere: «Come facciamo a isolare l’effetto specifico degli avocado nella dieta di una persona?». È qui che entra in gioco il secondo termine, «controllato». Uno studio controllato significa che alcuni soggetti vengono assegnati a un gruppo di controllo che non riceve l’intervento. Le persone nel gruppo di controllo possono invece ricevere un placebo (ad es. una pillola di zucchero o un farmaco fittizio), un altro trattamento standard il cui effetto è già noto (ad es. un altro farmaco, una dieta standard) o niente del tutto.

Nello studio HAT, a metà dei soggetti è stato chiesto di seguire semplicemente la propria dieta abituale e di non consumare un avocado al giorno. Questo gruppo di controllo è stato denominato «gruppo con dieta abituale». Grazie all’inclusione di questo gruppo di controllo, i ricercatori hanno potuto stabilire con maggiore certezza se gli effetti sulla salute osservati nel gruppo con dieta integrata con avocado fossero effettivamente causati dagli avocado stessi e non da qualche altro fattore. Inoltre, i soggetti sia del gruppo avocado che del gruppo di controllo sono stati selezionati a condizione che consumassero 2 o meno avocado al mese, consentendo ai ricercatori di valutare con maggiore precisione l'impatto dell'aggiunta di avocado alla dieta abituale di una persona.*

Ma lo scienziato in erba che è in te ribatte ancora una volta: «Sicuramente ognuno è diverso, come possiamo essere sicuri che i soggetti sia del gruppo che segue una dieta a base di avocado sia di quello che segue una dieta abituale siano sostanzialmente simili? Forse un altro fattore, come l’età, il livello di colesterolo nel sangue o il consumo di mele, variava in modo significativo tra i due gruppi: qualsiasi effetto sulla salute attribuito agli avocado potrebbe quindi, in realtà, essere causato da questo altro fattore».

Questi altri fattori, quali l'età, il livello di colesterolo e il consumo di mele, sono esempi di quelle che vengono definite variabili confondenti o fattori di confondimento: altre variabili nascoste che possono influenzare l'esito di nostro interesse. I fattori di confondimento possono distorcere la vera relazione tra il nostro intervento (in questo caso, gli avocado) e l'esito sanitario (in questo caso, le variazioni nella quantità di grasso viscerale). Come dovremmo affrontare questi fastidiosi fattori di confondimento?

La verità è che non sappiamo necessariamente quali fattori si riveleranno determinanti per un risultato sanitario, né siamo in grado di tenere conto di ogni potenziale variabile confondente. Ad esempio, ascoltare i Led Zeppelin influisce in modo indebito sulla capacità di una persona di perdere peso mangiando avocado? Se così fosse, i ricercatori dovrebbero forse assicurarsi che sia il gruppo di intervento che quello di controllo ascoltino “Stairway to Heaven” lo stesso numero di volte al giorno?

Una strategia per contrastare il problema dei fattori di confondimento noti e sconosciuti consiste semplicemente nell’assicurarsi che siano distribuiti in modo equilibrato tra il gruppo di intervento e quello di controllo. Se l'età, l'etnia o l'ascolto dei Led Zeppelin influenzano realmente la perdita di peso quando si mangiano avocado, possiamo ridurre al minimo l'impatto di questi fattori di confondimento assicurandoci che sia il gruppo di intervento che mangia avocado sia il gruppo di controllo con dieta abituale presentino all'incirca la stessa distribuzione per età, composizione etnica e numero di fan dei Led Zeppelin.

E questo ci porta (finalmente!) al terzo termine da descrivere: «randomizzato». La randomizzazione consiste semplicemente nell’assegnare in modo casuale i soggetti al gruppo che riceve l’intervento o al gruppo di controllo. Nello studio HAT, ad esempio, i soggetti avevano pari possibilità di essere assegnati in modo casuale al gruppo avocado o al gruppo di controllo con dieta abituale. Randomizzando i soggetti in questo modo, i ricercatori speravano di bilanciare i fattori di confondimento noti e sconosciuti tra i gruppi. Come si può vedere nella Tabella 1 qui sotto, sia il gruppo con dieta integrata con avocado che il gruppo di controllo con dieta abituale presentavano caratteristiche di base sostanzialmente simili (con distribuzioni approssimativamente uguali per età, sesso, livelli di colesterolo, ecc.).

Fonte: Lichtenstein, A. H., Kris-Etherton, P. M., Petersen, K. S., Matthan, N. R., Barnes, S., Vitolins, M. Z., ... & Reboussin, D. M. (2022). Effetto dell'integrazione di 1 avocado al giorno rispetto alla dieta abituale sull'adiposità viscerale: uno studio randomizzato. Journal of the American Heart Association, e025657.

Naturalmente, c'è sempre la possibilità che un gruppo, ad esempio quello dell'avocado, finisca per includere soggetti più anziani, più soggetti asiatici o più fan sfegatati del rock britannico degli anni '70, ma, cosa fondamentale, queste differenze saranno dovute al caso e non a un pregiudizio sistematico da parte dei ricercatori. A questo proposito, uno dei vantaggi della randomizzazione è che limita il bias di selezione: impedisce ai ricercatori di selezionare, intenzionalmente o meno, persone con caratteristiche particolari nei gruppi di intervento o di controllo.

Per fare un esempio concreto: immaginiamo che i ricercatori dello studio HAT abbiano consapevolmente assegnato un numero maggiore di uomini al gruppo che consumava avocado e un numero minore al gruppo di controllo. Sappiamo che gli uomini, nonostante abbiano una percentuale di grasso corporeo complessiva inferiore, tendono ad avere più grasso viscerale rispetto alle donne. Se quindi osservassimo riduzioni assolute maggiori del grasso viscerale nel gruppo dell’avocado, ciò potrebbe semplicemente essere dovuto al fatto che il gruppo dell’avocado conta più uomini, piuttosto che agli effetti dimagranti degli avocado in sé. La randomizzazione impedirebbe che ciò accada, poiché uomini e donne avrebbero pari possibilità di essere assegnati al gruppo dell’avocado o a quello di controllo.

* Presumibilmente, in base alla legge dei rendimenti marginali decrescenti, una persona che passa dal consumare cinque a sei avocado al giorno, pur continuando a non riuscire ad accedere al mercato immobiliare, trarrebbe minori benefici per la salute dal consumo di un avocado in più rispetto a chi passa da zero a un avocado al giorno.

Quali risultati sono stati esaminati nello studio?

Risultati primari

Ricordiamo che lo studio HAT mirava principalmente a rispondere alla domanda: «Il consumo di avocado riduce la quantità di grasso viscerale presente nell’organismo?». Ciò solleva naturalmente ulteriori questioni metodologiche, una delle quali è: «Come dovremmo misurare le variazioni nella quantità di grasso viscerale?».

Sebbene prendere un metro a nastro e avvolgerlo intorno alla vita sia un modo semplice e veloce per valutare la quantità di grasso viscerale presente nel proprio corpo, un metodo più accurato, sebbene meno accessibile, consisterebbe nell'utilizzare una risonanza magnetica (RM) per valutare direttamente il volume del tessuto adiposo viscerale situato in profondità nell'addome.

È esattamente ciò che hanno fatto i ricercatori. I soggetti sono stati sottoposti a una risonanza magnetica in due occasioni separate: una prima della sperimentazione e un'altra sei mesi dopo, avendo mangiato un avocado al giorno (gruppo di intervento) o avendo seguito la loro dieta abituale (gruppo di controllo). Utilizzando alcuni calcoli ingegnosi, i ricercatori sono poi stati in grado di misurare il volume del tessuto adiposo viscerale (o, per usare il termine più tecnico, tessuto adiposo viscerale (VAT)) nell'addome dei soggetti.

Se l'ipotesi dei ricercatori fosse corretta, ovvero se il consumo di avocado causasse effettivamente una riduzione del grasso viscerale, ci aspetteremmo di osservare una diminuzione molto più marcata del volume del grasso viscerale addominale (VAT) dopo 6 mesi nel gruppo che ha consumato avocado rispetto al gruppo di controllo.

Esiti secondari

Sfruttando appieno la disponibilità di un apparecchio per la risonanza magnetica, i ricercatori hanno anche cercato accumuli di grasso nel fegato per calcolare la cosiddetta frazione di grasso epatico. Come nel caso del grasso viscerale che circonda gli organi interni, un eccesso di grasso immagazzinato nel fegato (evidenziato da una frazione di grasso epatico più elevata) è dannoso per la salute e favorisce l'infiammazione.  

Sono state inoltre effettuate diverse analisi del sangue prima dello studio, nonché dopo 3 e 6 mesi dall’inizio dello stesso, per monitorare le variazioni dei fattori di rischio ben consolidati delle malattie cardiometaboliche – un termine generico che indica un gruppo di patologie con cause sottostanti correlate, quali le malattie cardiovascolari (ad esempio infarto e ictus), il diabete di tipo II e la sindrome metabolica. Gli esami del sangue analizzati nello studio HAT includevano: colesterolo totale, colesterolo LDL (“cattivo”), colesterolo HDL (“buono”), trigliceridi, hsCRP (un marcatore infiammatorio secreto dal grasso viscerale), glucosio e livelli di insulina.

Ancora una volta, se l'ipotesi dei ricercatori fosse corretta, ovvero se il consumo di avocado migliorasse effettivamente la salute cardiometabolica, le persone che ne consumano mostrerebbero un miglioramento significativamente maggiore in parametri quali il colesterolo, la glicemia ecc. rispetto a quelle del gruppo di controllo con dieta abituale.

Quali sono stati i risultati dello studio?

Se sei una persona che vede il bicchiere mezzo vuoto, la conclusione principale dello studio HAT è che mangiare un avocado al giorno per 6 mesi non aiuta a eliminare il grasso viscerale.

All'inizio dello studio, i soggetti sia del gruppo "avocado" che del gruppo di controllo presentavano un volume medio del tessuto adiposo viscerale (VAT) simile, pari a 3,2 L (litri). Alla fine dei 6 mesi, entrambi i gruppi avevano accumulato una quantità irrisoria di grasso viscerale: 0,0074 L nel gruppo avocado e 0,0057 L nel gruppo di controllo con dieta abituale. (Questo è mostrato nella prima riga dei dati nella Tabella 3 qui sotto).

È importante sottolineare che, al termine dello studio, non è emersa alcuna differenza statisticamente significativa nel volume del grasso viscerale tra i due gruppi, il che suggerisce che consumare un avocado al giorno non comporti alcun cambiamento significativo in termini di grasso viscerale. Se state cercando un superalimento miracoloso in grado di ridurre il grasso viscerale, l’avocado non è certamente la soluzione.

Fonte: Lichtenstein, A. H., Kris-Etherton, P. M., Petersen, K. S., Matthan, N. R., Barnes, S., Vitolins, M. Z., ... & Reboussin, D. M. (2022). Effetto dell'integrazione di 1 avocado al giorno rispetto alla dieta abituale sull'adiposità viscerale: uno studio randomizzato. Journal of the American Heart Association, e025657.

Ma forse sto esagerando un po’ con il mio pessimismo; sono una guastafeste, una pessimista incallita. I lettori più ottimisti dello studio noteranno che un avocado al giorno, nonostante contenga circa 322 calorie (kcal) a frutto*, non provoca aumento di peso né aumento del grasso viscerale. Infatti, come afferma uno dei ricercatori dello studio HAT, il professor Joan Sabate: «Questo è positivo perché assumere calorie extra dagli avocado non influisce sul peso corporeo o sul grasso addominale...»

Inoltre, va ricordato che lo studio HAT ha valutato anche le variazioni dei parametri relativi alla salute cardiovascolare e cardiometabolica. Due di questi parametri erano il colesterolo totale e il colesterolo LDL (talvolta noto come colesterolo “cattivo”). Livelli elevati di colesterolo totale e LDL nel sangue sono stati associati a un maggiore rischio di malattie cardiovascolari, in particolare di malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), caratterizzate dall’accumulo di placche di grasso nelle arterie.  Al contrario, abbassare i livelli di colesterolo totale e LDL può ridurre questi rischi. Ed è qui che arriva la buona notizia per gli amanti dell’avocado: lo studio HAT ha dimostrato che le persone che mangiano un avocado al giorno hanno registrato una riduzione modesta, ma comunque statisticamente significativa, dei livelli di colesterolo totale e LDL.

Rispetto ai partecipanti del gruppo con dieta abituale, al termine dei 6 mesi coloro che avevano consumato avocado hanno registrato una riduzione maggiore, pari rispettivamente a 2,94 mg/dL e 2,47 mg/dL, dei livelli di colesterolo totale e LDL. Per contestualizzare questi dati, prima dello studio i soggetti presentavano livelli medi di colesterolo totale e LDL rispettivamente pari a 188 e 112 mg/dL. Per fornire un quadro ancora più completo, un livello di colesterolo totale considerato sano è compreso tra 125 e 200 mg/dL, mentre un risultato sano dell’esame del sangue per il colesterolo LDL dovrebbe essere inferiore a 100 mg/dL. In questo contesto numerico, una riduzione di 2-3 mg/dL dei livelli di colesterolo (circa l'1,5-2,2%) è piuttosto modesta, ma certamente non trascurabile.

Per prima cosa, a prescindere dalle implicazioni economiche e logistiche legate all’approvvigionamento quotidiano di questo frutto, il semplice fatto di mangiare un avocado in aggiunta alla propria dieta abituale richiede uno sforzo piuttosto limitato. Si pensi invece a 12 o più settimane di esercizio aerobico, che, secondo una meta-analisi, determinano una riduzione del colesterolo LDL di circa il 5%.

Gli effetti ipocolesterolemizzanti degli avocado sono probabilmente dovuti in parte al loro contenuto di fibre: un singolo avocado contiene infatti circa 3,3 grammi di fibre solubili. Numerosi studi dimostrano che l'assunzione di 5-10 grammi di fibre solubili al giorno può ridurre i livelli di colesterolo totale e LDL, un fenomeno dovuto agli effetti complessi delle fibre solubili sull'assorbimento e sulla sintesi del colesterolo (vedi diagramma sottostante).

Fonte: Surampudi, P., Enkhmaa, B., Anuurad, E. e Berglund, L. (2016). Riduzione dei lipidi grazie alle fibre alimentari solubili. Current atherosclerosis reports, 18(12), 1-13.

Gli avocado sono inoltre ricchi di fitosteroli – composti simili al colesterolo che costituiscono le membrane delle cellule vegetali – i quali possono anche impedire che il colesterolo venga assorbito nell'intestino e incorporato nelle lipoproteine (particelle specializzate che trasportano grassi e colesterolo in tutto l'organismo).

Per riassumere, se state cercando un alimento specifico da consumare ogni giorno per sei mesi in aggiunta alla vostra dieta abituale, potreste fare di peggio che scegliere il non proprio modesto avocado.

*Che è più di quanto ne contenga una barretta da 44 grammi di cioccolato al latte (235 kcal)! Naturalmente, non tutte le calorie sono uguali: la stessa barretta di cioccolato contiene 22,7 grammi di zucchero e 8,14 grammi di grassi saturi (rispetto ai soli 0,66 grammi di zucchero e 2,18 grammi di grassi saturi presenti in un avocado).  

Quali erano i limiti dello studio?

È un dato di fatto, ma nessuno studio è perfetto. Non possiamo sottoporre a test tutti gli 8 miliardi di abitanti del mondo in condizioni rigorosamente controllate per valutare alcunché, figuriamoci se gli avocado aiutino a perdere il grasso viscerale.

Se avete mai letto un articolo scientifico, avrete notato che spesso alla fine c'è una sezione intitolata «Limiti». In questa sezione, i ricercatori solitamente illustrano i punti deboli metodologici e i limiti di ciò che si può tranquillamente dedurre dal loro studio.

Nello studio HAT, un evidente punto debole (con una soluzione non così ovvia) era la mancanza di cieco: i soggetti del gruppo sottoposto alla dieta a base di integratori di avocado sapevano di stare mangiando avocado. Il cieco consiste nell’impedire ai soggetti e ai ricercatori di sapere se stanno ricevendo o meno l’intervento. Ciò è fondamentale perché la semplice consapevolezza di far parte del gruppo di intervento o di controllo può alterare il comportamento successivo e, potenzialmente, influenzare i risultati. Ad esempio, le persone consapevoli di ricevere un vero farmaco, ad esempio un farmaco per abbassare il colesterolo, anziché un placebo, potrebbero reagire modificando la propria dieta, magari mangiando più cibi grassi.

Ma come si fa a somministrare ai soggetti un avocado al giorno per sei mesi senza che se ne accorgano? E, allo stesso modo, come si fa a non somministrare al gruppo di controllo un avocado al giorno senza che se ne accorgano?

Un altro fattore che può distorcere la relazione tra un intervento e l’esito sanitario, di cui abbiamo parlato in precedenza, è rappresentato dalle variabili confondenti. Lo studio HAT non ha monitorato i cambiamenti nell'uso dei farmaci (o, a quanto pare dalla lettura dello studio, nell'attività fisica), entrambi potenziali fattori di confondimento che possono influire sul grasso viscerale e sui parametri cardiometabolici nell'arco di 6 mesi. I ricercatori menzionano inoltre che l'inizio della pandemia di COVID-19 è avvenuto durante lo studio, il che potrebbe aver nuovamente alterato le normali abitudini alimentari, i regimi di esercizio fisico e gli stili di vita dei soggetti, influenzando i cambiamenti nel grasso viscerale ecc.

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